Ушкодження м'яких тканин обличчя
Реферат
2. Пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота.
3. Пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
4. Хірургічна обробка неогнестрельних ушкоджень м'яких тканин щелепно-лицевої області.
5. Особливості первинної хірургічної обробки ран укушених особи.
Серед травм м'яких тканин обличчя виділяють пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота і пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
Пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота.
Забій - це пошкодження тканинних структур (підшкірно-жирова клітковина, м'язи, судини) без порушення цілісності шкіри.
При цьому відбувається крововилив, утворюється поверхнева або глибока гематома і з'являється виражений посттравматичний набряк тканин.
Можливі два варіанти синців:
гематома, при якій кров виходить в міжтканинних простір з утворенням порожнини;
імбібіція тканини і її просочування кров'ю без утворення порожнини.
Поверхневі гематоми виникають при пошкодженні судин, що розташовуються в підшкірно-жирової клітковини, глибокі - в товщі м'язової тканини, в глибоких клітковинних просторах, під окістям кісток лицьового скелета.
Характер, колір і час розсмоктування гематоми залежать від її локалізації, глибини разможженіе тканини і розмірів пошкодження.
У результаті розпаду еритроцитів у зоні гематоми утворюються гемосидерин та гематоїдин, що зумовлюють зміни її забарвлення (спочатку в зелений, а потім у жовтий колір). По зміні кольору гематоми можна судити про давність травми, що має значення в судово-медичній експертизі.
Свіжа гематома, проявляючись через шкіру, має багряно-синій або синій колір («синець»). На 3-4 день вона стає зеленуватою, на 5-6 добу - жовтіє. Повністю розсмоктується до 14-16 дня.
Виходячи гематом:
повне розсмоктування,
нагноєння гематоми,
гематома тривалий час не розсмоктується, а инкапсулируется, проявляючись у вигляді безболісного вузла, або в процесі рубцювання може деформувати тканини
Лікування: у перші дві доби після забиття показаний холод, накладення пов'язки, що давить, а при наявності порожнини гематоми - її евакуація. У подальшому - теплові процедури (УВЧ, диадинамические струми), а також електромагнітотерапія і промені низько інтенсивного лазера.
При нагноєнні гематоми - хірургічна обробка гнійного вогнища.
Пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
Садно - порушення цілісності поверхневих шарів шкіри. За рахунок разможженіе дрібних судин, підшкірно-жирової клітковини, розвитку в подальшому фібринозного запалення садно покривається кіркою (струпом). У зв'язку з великою кількістю пухкої підшкірно-жирової клітковини в області травматичного впливу швидко виникає виражений набряк (особливо в області щік і губ).
Лікування: накладення швів не показано. Шкіра повинна бути оброблена антисептичним засобом (3% - ним розчином перекису водню або 0,5%-ним розчином іодопірона, 0,1%-ним розчином іодінола, 0,05-0,1%-ним водним розчином хлоргексидину біглюконат), а пошкоджена поверхня - 1%-ним розчином діамантового зеленого або 5%-ний настойкою йоду. Хороший ефект дає неодноразова (з перервами в 5-7 хвилин) обробка садна розчином перманганату калію (1: 10). Загоєння садна відбувається під скоринкою (струпом); її знімати не можна, інакше ранова поверхня буде мацерированная внаслідок виділення з неї плазми та лімфи.
Рана - пошкодження м'яких тканин з порушенням цілісності покровів тіла (шкіри та слизової) і можливим пошкодженням підлеглих тканин.
Ознаки рани:
кровотеча,
інфікування,
зяяння країв рани,
біль,
порушення функцій.
У залежності від глибини ранового каналу вони можуть бути поверхневими і глибокими. При поверхневій рані пошкоджуються шкіра і підшкірно-жирова клітковина, при глибоких - м'язи, судини, нерви, протоки слинних залоз.
Рани особи можуть бути проникаючими в порожнині рота і носа, у верхньощелепну пазуху. Вони можуть поєднуватися з пошкодженням інших органів (ЛОР-органи, очі, мозковий череп).
Розрізняють забиті, різані, колоті, колото-різані, рубані, укушені рани.
Забиті рани частіше виникають в результаті впливу тупих предметів. Забиті рани мають нерівні разможженіе краю. Форма їх може бути різною. При пошкодженні судин часто на дні рани виникають гематоми. У забитих ранах часто бувають чужорідні тіла (скло, метал, дерево, земля, дрібні камені і пр), що має істотне значення в судово-медичній експертизі ушкоджень щелепно-лицевої області.
При ударі тупим твердим предметом з нерівною поверхнею виникає забита-рвана рана.
Різані рани можуть бути нанесені гострими предметами (небезпечною бритвою, лезом безпечної бритви, ножем, осколками скла). До різаним ран відносять і операційні рани. Для них характерні гострі, гладкі краї, які добре зближуються, вказуючи на форму розрізу. Різані рани мають найбільш сприятливі умови для загоєння.
Колоті рани утворюються в результаті впливу шила, цвяха, голки, спиці, шампура та інших предметів, що колють. Колоті рани мають вхідний отвір, наскрізні колоті - вхідний і вихідний. Для цих ран характерна значна глибина при невеликому вхідному отворі. У разі пошкодження і скорочення м'язів можуть утворюватися кишені, за розміром перевищують зовнішню рану. При обробці цих ран необхідно ретельне обстеження.
Колото-різані рани представляють собою поєднане пошкодження, характерне для колотої і різаною ран. Вони утворюються внаслідок впливу предметів з гострим кінцем і ріжучим краєм (ніж, ножиці). У такій рані розрізняють основний і додатковий ранові канали. Основний розріз на шкірі по ширині відповідає клинку на рівні його занурення в тканини, додатковий - виникає при добуванні клинка з рани.
Рубані рани відрізняються просторістю пошкоджень і рядом особливостей, що залежать від гостроти рубаючого зброї, його ваги і сили, з якою наноситься травма. До стинають знаряддям відносять сокири, сапи та ін Якщо їх лезо гостре, то рана, нанесена ними, схожа на різану. Затуплені краю зброї розривають тканини і викликають синці (разможженіе) країв. Рубані рани нерідко поєднуються з ушкодженнями кісток лицьового скелета.
Укушені рани виникають при пошкодженні м'яких тканин зубами людини або тварин. Вони схильні до нагноєння, так як завжди сильно забруднені патогенною мікрофлорою. Краї їх нерівні, часто є дефекти м'яких тканин.
При укусах тваринами може статися зараження сказом (собака, кіт, лисиця та ін) або сапом (кінь).
Види загоєння ран:
1. Первинне загоєння ран, коли при зближених і дотичних краях і стінках рани, процеси загоєння йдуть швидко, без нагноєння з утворенням малопомітного рубця.
2. Вторинне загоєння ран, коли внаслідок розходження країв рани або нагноєння її, рана виконується грануляційною тканиною з подальшою епітелізації її з країв і утворенням великих, грубих і помітних рубців.
3. Загоєння під струпом (при саднах).
Періоди перебігу ранового процесу.
Фаза запалення. Протягом 2-5 діб відбувається чітка демаркація вогнища ураження з подальшим відторгненням загиблих тканин внаслідок їх розплавлення. Після пошкодження наростає проникність судинної стінки, що обумовлює швидке прогресування «травматичного» набряку. Спочатку виділення з рани має серозний або серозно-геморагічний характер, пізніше стає серозно-гнійним. З 3-4 дня запальний процес стає більш інтенсивним. Наростають деструктивні зміни в м'язах, підшкірній клітковині і дермі, посилюється виділення ексудату. На тлі поступового відторгнення загиблих тканин на 5-6-а доба з моменту поранення з'являються вже клінічно визначаються острівці грануляцій. Очищення рани і стихання запального процесу відбувається на 7-9-а доба.
Фаза регенерації. До 7-9-м добі закінчується формування грануляційної тканини, а починається по периферії фіброз призводить до стягування країв рани - її контракції. До кінця 2-го тижня регенеративні процеси в рані близькі до завершення. Краї її ще більше зближуються. Ранова поверхня виконується рубцюється грануляційною тканиною.
Фаза епітелізації і реорганізації рубця настає на 12-30-у добу. У міру збільшення кількості колагенових волокон грануляційна тканина стає більш щільною. Зменшується кількість судин, вони запустівають. Паралельно з дозріванням грануляційної тканини і організацією рубця йде і епітелізація рани з окраїн її. Епітелій наростає на поверхню грануляцій з невеликою швидкістю - 1 мм за 7-10 днів по периметру рани. Це означає, що рана великих розмірів не може закритися тільки шляхом епітелізації або загоєння її буде протікати багато місяців. У загоєнні рани має велике значення феномен ранової контракції (констрикції). Вважають, що загоєння інфікованої рани на 90% відбувається за рахунок контракції і лише 10% - за рахунок заповнення дефекту грануляційною тканиною. Контракція рани починається з 4-5-х діб після поранення і клінічно найбільш яскраво проявляється в кінці 2-й - початку 3-ї фази загоєння. Відзначається виражене зменшення розмірів рани внаслідок рівномірного її звуження міофібробласти. До 19-22-го дня ранової дефект закривається і повністю епітелізіруется.
Основні види первинної хірургічної обробки:
Рання первинна хірургічна обробка - проводиться до 24 годин з моменту нанесення рани. Зазвичай закінчується накладанням первинних швів. Особливістю термінів ранньої хірургічної обробки рани обличчя є те, що вона може бути проведена в строк до 48 годин. Можливість проведення первинної хірургічної обробки рани в більш пізні терміни на обличчі пов'язана з гарним кровопостачанням і іннервацією.
Відстрочена первинна хірургічна обробка - проводиться протягом 24-48 годин. Обов'язково здійснюється на фоні введення антибіотиків. Після проведення відстрочений первинної хірургічної обробки рана залишається відкритою (не ушитий). У подальшим накладаються первинно-відстрочені шви.
Пізня первинна хірургічна обробка - виробляється пізніше 48 годин.
Пізня хірургічна обробка є оперативне втручання з приводу травми, що ускладнилася розвитком ранової інфекції.
Етапи пізньої хірургічної обробки рани:
розкриття ранового каналу,
видалення некротизованих тканин і ранового детриту,
створення умов для адекватного дренування.
Накладення глухого шва при даній обробці протипоказане, за винятком ран в області губ, століття, крил носа, вушної раковини, в надбрівної області та слизової оболонки порожнини рота.
Класифікація видів швів в залежності від термінів їх накладення
У залежності від термінів накладення швів на рану розрізняють:
Первинний глухий шов накладається під час ранньої хірургічної обробки.
Первинний відстрочений шов накладається 4 - 7-й день після травми (до появи грануляції) після очищення рани та зменшення набряку. В рану вводиться дренаж.
Ранній вторинний шов накладають на 8-15 день при появі в рані грануляційної тканини. При цьому здорові червоно-рожеві грануляції НЕ січуть; між швами залишають гумовий дренаж або на дно рани через проколи шкіри (контрапертури) поза лінією шва поміщають вакуумний аспіратор.
Вторинний пізній шов накладають на 20-30 добу після травми на рубці рану без клінічних ознак інфекційного запалення. У таких випадках січуть надлишкові грануляції, мобілізують краї рани і накладають шви.
В даний час вважається неприйнятною поетапна хірургічна обробка ран в лікувальних установах, де немає можливості надати спеціалізовану допомогу. У таких випадках слід обмежуватися наданням першої лікарської допомоги і якомога раніше доставити потерпілого в спеціалізований стаціонар. Якщо ж хворий нетранспортабельний, його має оглянути стоматолог (спільно з іншими фахівцями територіального лікувального закладу), щоб вирішити питання про необхідність виклику щелепно-лицьового хірурга через санітарну авіацію з спеціалізованого стаціонару обласного чи республіканського значення.
Первинної хірургічної обробки не підлягають:
поверхневі рани, подряпини, садна;
невеликі рани з розбіжністю країв менше 1 см.;
множинні дрібні рани без ушкодження глибше
розташованих тканин (дробовое поранення);
колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин, нервів;
в деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.
Протипоказання до первинної хірургічної обробки:
ознаки розвитку в рані гнійного процесу;
критичний стан хворого (термінальний стан, шок III ст)
Етапи ПХО рани:
розсічення рани;
ревізія ранового каналу;
висічення країв, стінок, дна;
гемостаз;
відновлення цілісності тканин;
накладення швів на рану
Розтин і ревізія рани: Краї рани розводять гострими або пластинчастими гачками-ретрактором. У загально хірургічній практиці при невеликому розмірі верхнього відділу рани і більш значному пошкодженні глубжележащих верств її розширюють шляхом розсічення для забезпечення доступу до усіх відділів.
Особливості ран обличчя. Розширення ранових каналів не виробляється через можливого пошкодження судин і нервів.
Висічення країв рани. Після інстиляції (промивання) рани та видалення кров'яних згустків, сторонніх тіл рану оглядають, визначають межі пошкоджених тканин і січуть краї рани на всю глибину.
Особливості на обличчі. Висіченню підлягають тільки свідомо нежиттєздатні тканини, що визначається їх кольором, товщиною, станом капілярної кровотечі. Досить широко слід переобтяжити розтрощені та забруднену підшкірно-жирову клітковину. Необхідно визначити ступінь пошкодження мімічної та жувальної мускулатури, виключити наявність сторонніх тіл під скороченими пучками м'язових волокон. Темні, в'ялі, не скорочуються при подразненні ділянки м'язів січуть, а їх збереглися волокна зближують і зшивають. При цьому не слід прагнути отримати прямолінійні краю шкіри, так як фестончатие, зигзагоподібні, прилеглі краю надалі утворюють менш помітний і більш естетичний рубець.
Питання зупинки кровотечі будуть розглянуті у розділі: «Ускладнення травм щелепно-лицевої області»
Відновлення цілості тканин.
Первинну хірургічну обробку рани необхідно закінчити зближенням її країв і накладенням первинного глухого шва.
З'єднання тканин виробляють хірургічними голками. За характером впливу на тканини виділяють травматичні і атравматичні голки.
Травматична хірургічна голка має вушко, через яке втягається нитку. Нитка, протягнута через вушко, складається удвічі, надає травмуючий вплив на тканини в шовним каналі.
Атравматична хірургічна голка з'єднується з ниткою на кшталт кінець - в - кінець, завдяки чому остання легше проходить через тканини.
Вимоги до шовного матеріалу:
мати гладку, рівну по всій довжині поверхню;
бути еластичним і гнучким;
зберігати міцність до утворення рубця (для розсмоктуються матеріалів);
володіти атравматічность: не викликати Пиляй ефекту, тобто добре ковзати;
з'єднуватися з голкою на кшталт кінець - в - кінець, мати гарні маніпуляційними властивостями;
розсмоктуватися зі швидкістю, що не перевищує швидкість утворення рубця;
володіти біосумісність.
За будовою нитки розрізняють:
мононитка (монофіламентна нитка) - однорідна за структурою в поперечному перерізі, має гладку поверхню;
поліном (поліфіламентні нитка) складається з декількох ниток і може бути крученою, плетених, комплексної (з полімерним покриттям).
За здатністю до біодеструкції нитки бувають:
розсмоктуються (кетгут, окцелон, кацелон, Вікріл, дексон, тощо);
нерассасивающіеся (капрон, поліамід, лавсан, нейлон, етібонд, М-дек, протоку, пропілен, суржілен, суржіпро, та ін)
У залежності від вихідної сировини розрізняють нитки:
натуральні:
а) розсмоктуються монофіламентні - кетгут (простий і хромований), серозофіл, сіліквормгут, хромований колаген;
б) не розсмоктуються поліфіламентні - шовк плетений (у тому числі з покриттями парафіном силіконом) і вощений, лине, каттон;
металеві нерассасивающіеся монофіламентні - танталові дужки і дріт, флексон, дріт з ніхромового стали, поліфіламентні сталевий дріт;
синтетичні з:
целюлози - розсмоктуються монофіламентні (окцелон, кацелон, Ріміні);
поліамідів - нерассасивающіеся монофіламентні (дермалон, Нілон, Етікон, етілон); мультифіламентні (капрон, нейлон); розсмоктуються (летілан, сегілон, супрамід, сутурамід);
поліефірів - нерассасивающіеся мультифіламентні (лавсан, астралі, мерсілен, стерильний, дакрон, тікрон, етібонд, тевдек, етіфлекс);
поліпропілену - нерассасивающіеся монофіламентні (поліетилен, протока);
полімеру гліколевої кислоти (поліглактіда) - розсмоктуються поліфіламентні (дексон, Вікріл, дезон плюс з покриттям);
поліоксанона (ПДС) - розсмоктувати монофіламентна нитка (Етікон).
При операціях в щелепно-лицевої області для зшивання м'яких тканин використовують різні види ниток. Для зшивання країв ран на шкірі застосовують всі види нерассасивающіеся матеріалів, крім металевих скоб і дроту, лавсану, шовку, а також розсмоктуються, крім кетгуту й колагену, для м'язів - все розсмоктуються матеріали, слизової оболонки - те ж саме.
В окремих випадках як на м'яз, слизову оболонку, так і на судини накладають нерассасивающіеся шви, що пов'язано з особливостями проведення хірургічного втручання, наприклад, при видаленні гемангіом, злоякісних пухлин, сильному натягу підлеглих тканин.
Вимоги до хірургічного вузлу:
Повинен бути, перш за все, міцним, надійним.
Не повинен занадто сильно стягувати рани, щоб не викликати некроз навколишніх тканин.
Не бути великим, щоб не формувати пролежні в які підлягають тканинах.
Довжина кінців вузла повинна бути достатньою для захоплення пінцетом їх при знятті швів.
Техніка накладання швів на рани щелепно-лицьової області.
дбайливе ставлення до країв зшиваємо рани;
прецизійність (точне зіставлення, адаптація) однойменних верств зшиваємо рани;
кожен шар тканини повинен бути вшитий відповідним видом нитки і швом;
довжина шкірної рани на одній стороні повинна бути дорівнює такої на іншій стороні або менше її, але з урахуванням еластичності шкіри, що дає можливість розтягнути край рани до необхідної довжини. Якщо невідповідність довжини країв рани значне, то необхідно застосувати местнопластіческіе прийоми, що дозволяють подовжити її край;
легке піднесений країв рани для попередження втягнення рубця в процесі контракції;
забезпечення пролонгованої дермальний опори для попередження розширення рубця в післяопераційному періоді;
виняток странгуляціонних міток від пролежнів лігатури на поверхні шкіри;
отстояния вкола голки від краю рани 1 мм, відстань між стібками - 2мм;
необхідно уникати утворення «залишкової порожнини».
Особливості первинної хірургічної обробки ран обличчя.
рання хірургічна обробка рани до 24 годин від початку травми;
остаточна хірургічна обробка рани в спеціалі-зований установі;
краю рани не січуться, відсікаються лише явно нежиттєздатні тканини;
вузькі ранові канали повністю не розсікаються;
сторонні тіла з рани видаляються, але пошук сторонніх тіл розташованих у важкодоступних місцях не вживають;
рани, проникаючі в порожнину рота, обов'язково ізолюються від ротової порожнини шляхом накладення глухих швів. Від вмісту порожнини рота необхідно захищати кісткову рану;
на рани століття, крил носа і губ, завжди накладають первинний шов незалежно від строків хірургічної обробки рани.
При ушивання ран на бічній поверхні особи, в підщелепної області вводять дренажі.
При пораненні, проникаючому в порожнину рота, перш за все, вшивають слизову оболонку, потім м'язи і шкіру.
При ранах губ зшивається м'яз, перший шов накладається на кордон шкіри та червоної облямівки губи.
При пошкодженні м'яких тканин обличчя, що поєднуються з травмою кісток, спочатку проводять обробку кісткової рани. При цьому видаляють осколки, не пов'язані з окістям, проводять репозицію уламків і їх іммобілізацію, ізолюють кісткову рану від вмісту порожнини рота. Потім приступають до хірургічної обробки м'яких тканин.
При пораненнях, що проникають в верхньощелепну пазуху, проводять ревізію пазухи, утворюють сполучення з ніжненосовим ходом, через який виводять Йодоформна тампон з пазухи. Після цього проводять хірургічну обробку рани обличчя з пошаровим накладенням швів.
При пошкодженні слинної залози спочатку накладаються шви на паренхіму залози, потім на капсулу, фасцію і шкіру.
При пошкодженні протоки слід створити умови для відтоку слини в порожнину рота. Для цього до центрального кінця протоки підводять гумовий дренаж, який виводять у порожнину рота. Дренаж віддаляється на 14 день. Центральний вивідний проток може бути зшитий на поліамідном катетері. При цьому зіставляються центральний і периферичний його ділянки.
Розтрощені підщелепна залоза може бути під час первинної хірургічної обробки рани вилучена, а привушна - зважаючи на складні анатомічних взаємовідносин з лицьовим нервом з приводу травми видаленню не підлягає.
При великих наскрізних дефектах м'яких тканин обличчя зближення країв рани майже завжди призводить до виражених деформацій особи. Хірургічну обробку ран слід закінчити їх «обшиванням», поєднуючи швами шкіру зі слизовою оболонкою. У подальшому проводять пластичне закриття дефекту.
При обширній травмі нижньої третини обличчя, дна порожнини рота, шиї необхідно накладення трахеостоми, а потім інтубація і первинна хірургічна обробка рани.
Рана в подглазничной області з великим дефектом не ушивається на «себе» паралельно ніжнеглазнічному краю, а ліквідується за рахунок викроювання додаткових клаптів (трикутних, язикообразних), які переміщують в місце дефекту і фіксують відповідним шовним матеріалом.
Після проведення первинної хірургічної обробки рани необхідно провести профілактику правця.
Особливості первинної хірургічної обробки ран укушених особи.
Антирабічна допомога надається у відповідності з наступними документами:
Інструкції з антивірусного обробці укушених і рваних ран завданих скаженими або підозрілими на сказ тваринами, (затверджена 13.11. 2001 МОЗ РБ);
наказ МОЗ СРСР № 654 від 13.12. 1989 «Про вдосконалення системи обліку окремих інфекційних та паразитарних захворювань»;
методичні рекомендації МОЗ РБ № 43-9804 від 27.07. 1998 р. «Застосування рифаміцинів для після-експозиційного комплексного лікування сказу».
Алгоритм дій лікаря при надходженні хворого з укушеним ранами:
Надати першу медичну допомогу;
Рясно промити рани, подряпини, садна, місця ослюнение струменем води з милом.
Провести антивірусну обробку ран у відповідності з методичними рекомендаціями МОЗ РБ № 43-9804 від 27.07. 1998 р. «Застосування рифаміцинів для послеекспозіціонного комплексного лікування сказу». Краї рани необхідно обколоти 30% розчином лінкоміцину з новокаїном. У післяопераційному періоді рифампіцин і лінкоміцин можуть бути застосовані перорально (лінкоміцин - по 0,25 р.3 рази на день протягом 5-7 днів, рифампіцин - 0,45 р.1 раз на день протягом 5-7 днів) або парентерально (лінкоміцин - внутрішньом'язово, рифампіцин - внутрішньовенно).
Обробити краї рани 5% йодною настойкою, накласти стерильну пов'язку.
Краї рани нанесені твариною протягом перших трьох днів не сікти і не зашивати. Проте, з урахуванням косметичної функції особи при укусах щепленими домашніми тваринами м'яких тканин обличчя, особливо у дітей, вважається можливим ПХО рани завершувати накладенням глухих швів.
Провести екстрену специфічну профілактику правця.
Зареєструвати хворого в Журналі приймального відділення (форма 001-у), а також у Журналі обліку звернулися за антирабічною допомогою.
При відсутності показання до госпіталізації направити хворого до травмпункту для відповідного антирабічного лікування.
Протягом 12 годин передати на кожного постарадавшего телефонограму і екстрене повідомлення (форма 058-у) в Міський центр гігієни та епідеміології.
У випадках госпіталізації потерпілих антирабічне лікування повинно проводитися під контролем лікаря-рабіолога. Укушені хворі повинні бути попереджені про серйозність можливих ускладнень.
Реферат
План
1. Види травм м'яких тканин обличчя.2. Пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота.
3. Пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
4. Хірургічна обробка неогнестрельних ушкоджень м'яких тканин щелепно-лицевої області.
5. Особливості первинної хірургічної обробки ран укушених особи.
Серед травм м'яких тканин обличчя виділяють пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота і пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
Пошкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота.
Забій - це пошкодження тканинних структур (підшкірно-жирова клітковина, м'язи, судини) без порушення цілісності шкіри.
При цьому відбувається крововилив, утворюється поверхнева або глибока гематома і з'являється виражений посттравматичний набряк тканин.
Можливі два варіанти синців:
гематома, при якій кров виходить в міжтканинних простір з утворенням порожнини;
імбібіція тканини і її просочування кров'ю без утворення порожнини.
Поверхневі гематоми виникають при пошкодженні судин, що розташовуються в підшкірно-жирової клітковини, глибокі - в товщі м'язової тканини, в глибоких клітковинних просторах, під окістям кісток лицьового скелета.
Характер, колір і час розсмоктування гематоми залежать від її локалізації, глибини разможженіе тканини і розмірів пошкодження.
У результаті розпаду еритроцитів у зоні гематоми утворюються гемосидерин та гематоїдин, що зумовлюють зміни її забарвлення (спочатку в зелений, а потім у жовтий колір). По зміні кольору гематоми можна судити про давність травми, що має значення в судово-медичній експертизі.
Свіжа гематома, проявляючись через шкіру, має багряно-синій або синій колір («синець»). На 3-4 день вона стає зеленуватою, на 5-6 добу - жовтіє. Повністю розсмоктується до 14-16 дня.
Виходячи гематом:
повне розсмоктування,
нагноєння гематоми,
гематома тривалий час не розсмоктується, а инкапсулируется, проявляючись у вигляді безболісного вузла, або в процесі рубцювання може деформувати тканини
Лікування: у перші дві доби після забиття показаний холод, накладення пов'язки, що давить, а при наявності порожнини гематоми - її евакуація. У подальшому - теплові процедури (УВЧ, диадинамические струми), а також електромагнітотерапія і промені низько інтенсивного лазера.
При нагноєнні гематоми - хірургічна обробка гнійного вогнища.
Пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).
Садно - порушення цілісності поверхневих шарів шкіри. За рахунок разможженіе дрібних судин, підшкірно-жирової клітковини, розвитку в подальшому фібринозного запалення садно покривається кіркою (струпом). У зв'язку з великою кількістю пухкої підшкірно-жирової клітковини в області травматичного впливу швидко виникає виражений набряк (особливо в області щік і губ).
Лікування: накладення швів не показано. Шкіра повинна бути оброблена антисептичним засобом (3% - ним розчином перекису водню або 0,5%-ним розчином іодопірона, 0,1%-ним розчином іодінола, 0,05-0,1%-ним водним розчином хлоргексидину біглюконат), а пошкоджена поверхня - 1%-ним розчином діамантового зеленого або 5%-ний настойкою йоду. Хороший ефект дає неодноразова (з перервами в 5-7 хвилин) обробка садна розчином перманганату калію (1: 10). Загоєння садна відбувається під скоринкою (струпом); її знімати не можна, інакше ранова поверхня буде мацерированная внаслідок виділення з неї плазми та лімфи.
Рана - пошкодження м'яких тканин з порушенням цілісності покровів тіла (шкіри та слизової) і можливим пошкодженням підлеглих тканин.
Ознаки рани:
кровотеча,
інфікування,
зяяння країв рани,
біль,
порушення функцій.
У залежності від глибини ранового каналу вони можуть бути поверхневими і глибокими. При поверхневій рані пошкоджуються шкіра і підшкірно-жирова клітковина, при глибоких - м'язи, судини, нерви, протоки слинних залоз.
Рани особи можуть бути проникаючими в порожнині рота і носа, у верхньощелепну пазуху. Вони можуть поєднуватися з пошкодженням інших органів (ЛОР-органи, очі, мозковий череп).
Розрізняють забиті, різані, колоті, колото-різані, рубані, укушені рани.
Забиті рани частіше виникають в результаті впливу тупих предметів. Забиті рани мають нерівні разможженіе краю. Форма їх може бути різною. При пошкодженні судин часто на дні рани виникають гематоми. У забитих ранах часто бувають чужорідні тіла (скло, метал, дерево, земля, дрібні камені і пр), що має істотне значення в судово-медичній експертизі ушкоджень щелепно-лицевої області.
При ударі тупим твердим предметом з нерівною поверхнею виникає забита-рвана рана.
Різані рани можуть бути нанесені гострими предметами (небезпечною бритвою, лезом безпечної бритви, ножем, осколками скла). До різаним ран відносять і операційні рани. Для них характерні гострі, гладкі краї, які добре зближуються, вказуючи на форму розрізу. Різані рани мають найбільш сприятливі умови для загоєння.
Колоті рани утворюються в результаті впливу шила, цвяха, голки, спиці, шампура та інших предметів, що колють. Колоті рани мають вхідний отвір, наскрізні колоті - вхідний і вихідний. Для цих ран характерна значна глибина при невеликому вхідному отворі. У разі пошкодження і скорочення м'язів можуть утворюватися кишені, за розміром перевищують зовнішню рану. При обробці цих ран необхідно ретельне обстеження.
Колото-різані рани представляють собою поєднане пошкодження, характерне для колотої і різаною ран. Вони утворюються внаслідок впливу предметів з гострим кінцем і ріжучим краєм (ніж, ножиці). У такій рані розрізняють основний і додатковий ранові канали. Основний розріз на шкірі по ширині відповідає клинку на рівні його занурення в тканини, додатковий - виникає при добуванні клинка з рани.
Рубані рани відрізняються просторістю пошкоджень і рядом особливостей, що залежать від гостроти рубаючого зброї, його ваги і сили, з якою наноситься травма. До стинають знаряддям відносять сокири, сапи та ін Якщо їх лезо гостре, то рана, нанесена ними, схожа на різану. Затуплені краю зброї розривають тканини і викликають синці (разможженіе) країв. Рубані рани нерідко поєднуються з ушкодженнями кісток лицьового скелета.
Укушені рани виникають при пошкодженні м'яких тканин зубами людини або тварин. Вони схильні до нагноєння, так як завжди сильно забруднені патогенною мікрофлорою. Краї їх нерівні, часто є дефекти м'яких тканин.
При укусах тваринами може статися зараження сказом (собака, кіт, лисиця та ін) або сапом (кінь).
Види загоєння ран:
1. Первинне загоєння ран, коли при зближених і дотичних краях і стінках рани, процеси загоєння йдуть швидко, без нагноєння з утворенням малопомітного рубця.
2. Вторинне загоєння ран, коли внаслідок розходження країв рани або нагноєння її, рана виконується грануляційною тканиною з подальшою епітелізації її з країв і утворенням великих, грубих і помітних рубців.
3. Загоєння під струпом (при саднах).
Періоди перебігу ранового процесу.
Фаза запалення. Протягом 2-5 діб відбувається чітка демаркація вогнища ураження з подальшим відторгненням загиблих тканин внаслідок їх розплавлення. Після пошкодження наростає проникність судинної стінки, що обумовлює швидке прогресування «травматичного» набряку. Спочатку виділення з рани має серозний або серозно-геморагічний характер, пізніше стає серозно-гнійним. З 3-4 дня запальний процес стає більш інтенсивним. Наростають деструктивні зміни в м'язах, підшкірній клітковині і дермі, посилюється виділення ексудату. На тлі поступового відторгнення загиблих тканин на 5-6-а доба з моменту поранення з'являються вже клінічно визначаються острівці грануляцій. Очищення рани і стихання запального процесу відбувається на 7-9-а доба.
Фаза регенерації. До 7-9-м добі закінчується формування грануляційної тканини, а починається по периферії фіброз призводить до стягування країв рани - її контракції. До кінця 2-го тижня регенеративні процеси в рані близькі до завершення. Краї її ще більше зближуються. Ранова поверхня виконується рубцюється грануляційною тканиною.
Фаза епітелізації і реорганізації рубця настає на 12-30-у добу. У міру збільшення кількості колагенових волокон грануляційна тканина стає більш щільною. Зменшується кількість судин, вони запустівають. Паралельно з дозріванням грануляційної тканини і організацією рубця йде і епітелізація рани з окраїн її. Епітелій наростає на поверхню грануляцій з невеликою швидкістю - 1 мм за 7-10 днів по периметру рани. Це означає, що рана великих розмірів не може закритися тільки шляхом епітелізації або загоєння її буде протікати багато місяців. У загоєнні рани має велике значення феномен ранової контракції (констрикції). Вважають, що загоєння інфікованої рани на 90% відбувається за рахунок контракції і лише 10% - за рахунок заповнення дефекту грануляційною тканиною. Контракція рани починається з 4-5-х діб після поранення і клінічно найбільш яскраво проявляється в кінці 2-й - початку 3-ї фази загоєння. Відзначається виражене зменшення розмірів рани внаслідок рівномірного її звуження міофібробласти. До 19-22-го дня ранової дефект закривається і повністю епітелізіруется.
ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНИХ УШКОДЖЕНЬ М'ЯКИХ ТКАНИН ЩЕЛЕПНО-лицьової ділянки
Первинна хірургічна обробка - перша хірургічна операція, що виконується пацієнтові з приводу рани з дотриманням асептичних умов і знеболенням.Основні види первинної хірургічної обробки:
Рання первинна хірургічна обробка - проводиться до 24 годин з моменту нанесення рани. Зазвичай закінчується накладанням первинних швів. Особливістю термінів ранньої хірургічної обробки рани обличчя є те, що вона може бути проведена в строк до 48 годин. Можливість проведення первинної хірургічної обробки рани в більш пізні терміни на обличчі пов'язана з гарним кровопостачанням і іннервацією.
Відстрочена первинна хірургічна обробка - проводиться протягом 24-48 годин. Обов'язково здійснюється на фоні введення антибіотиків. Після проведення відстрочений первинної хірургічної обробки рана залишається відкритою (не ушитий). У подальшим накладаються первинно-відстрочені шви.
Пізня первинна хірургічна обробка - виробляється пізніше 48 годин.
Пізня хірургічна обробка є оперативне втручання з приводу травми, що ускладнилася розвитком ранової інфекції.
Етапи пізньої хірургічної обробки рани:
розкриття ранового каналу,
видалення некротизованих тканин і ранового детриту,
створення умов для адекватного дренування.
Накладення глухого шва при даній обробці протипоказане, за винятком ран в області губ, століття, крил носа, вушної раковини, в надбрівної області та слизової оболонки порожнини рота.
Класифікація видів швів в залежності від термінів їх накладення
У залежності від термінів накладення швів на рану розрізняють:
Первинний глухий шов накладається під час ранньої хірургічної обробки.
Первинний відстрочений шов накладається 4 - 7-й день після травми (до появи грануляції) після очищення рани та зменшення набряку. В рану вводиться дренаж.
Ранній вторинний шов накладають на 8-15 день при появі в рані грануляційної тканини. При цьому здорові червоно-рожеві грануляції НЕ січуть; між швами залишають гумовий дренаж або на дно рани через проколи шкіри (контрапертури) поза лінією шва поміщають вакуумний аспіратор.
Вторинний пізній шов накладають на 20-30 добу після травми на рубці рану без клінічних ознак інфекційного запалення. У таких випадках січуть надлишкові грануляції, мобілізують краї рани і накладають шви.
В даний час вважається неприйнятною поетапна хірургічна обробка ран в лікувальних установах, де немає можливості надати спеціалізовану допомогу. У таких випадках слід обмежуватися наданням першої лікарської допомоги і якомога раніше доставити потерпілого в спеціалізований стаціонар. Якщо ж хворий нетранспортабельний, його має оглянути стоматолог (спільно з іншими фахівцями територіального лікувального закладу), щоб вирішити питання про необхідність виклику щелепно-лицьового хірурга через санітарну авіацію з спеціалізованого стаціонару обласного чи республіканського значення.
Первинної хірургічної обробки не підлягають:
поверхневі рани, подряпини, садна;
невеликі рани з розбіжністю країв менше 1 см.;
множинні дрібні рани без ушкодження глибше
розташованих тканин (дробовое поранення);
колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин, нервів;
в деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.
Протипоказання до первинної хірургічної обробки:
ознаки розвитку в рані гнійного процесу;
критичний стан хворого (термінальний стан, шок III ст)
Етапи ПХО рани:
розсічення рани;
ревізія ранового каналу;
висічення країв, стінок, дна;
гемостаз;
відновлення цілісності тканин;
накладення швів на рану
Розтин і ревізія рани: Краї рани розводять гострими або пластинчастими гачками-ретрактором. У загально хірургічній практиці при невеликому розмірі верхнього відділу рани і більш значному пошкодженні глубжележащих верств її розширюють шляхом розсічення для забезпечення доступу до усіх відділів.
Особливості ран обличчя. Розширення ранових каналів не виробляється через можливого пошкодження судин і нервів.
Висічення країв рани. Після інстиляції (промивання) рани та видалення кров'яних згустків, сторонніх тіл рану оглядають, визначають межі пошкоджених тканин і січуть краї рани на всю глибину.
Особливості на обличчі. Висіченню підлягають тільки свідомо нежиттєздатні тканини, що визначається їх кольором, товщиною, станом капілярної кровотечі. Досить широко слід переобтяжити розтрощені та забруднену підшкірно-жирову клітковину. Необхідно визначити ступінь пошкодження мімічної та жувальної мускулатури, виключити наявність сторонніх тіл під скороченими пучками м'язових волокон. Темні, в'ялі, не скорочуються при подразненні ділянки м'язів січуть, а їх збереглися волокна зближують і зшивають. При цьому не слід прагнути отримати прямолінійні краю шкіри, так як фестончатие, зигзагоподібні, прилеглі краю надалі утворюють менш помітний і більш естетичний рубець.
Питання зупинки кровотечі будуть розглянуті у розділі: «Ускладнення травм щелепно-лицевої області»
Відновлення цілості тканин.
Первинну хірургічну обробку рани необхідно закінчити зближенням її країв і накладенням первинного глухого шва.
З'єднання тканин виробляють хірургічними голками. За характером впливу на тканини виділяють травматичні і атравматичні голки.
Травматична хірургічна голка має вушко, через яке втягається нитку. Нитка, протягнута через вушко, складається удвічі, надає травмуючий вплив на тканини в шовним каналі.
Атравматична хірургічна голка з'єднується з ниткою на кшталт кінець - в - кінець, завдяки чому остання легше проходить через тканини.
Вимоги до шовного матеріалу:
мати гладку, рівну по всій довжині поверхню;
бути еластичним і гнучким;
зберігати міцність до утворення рубця (для розсмоктуються матеріалів);
володіти атравматічность: не викликати Пиляй ефекту, тобто добре ковзати;
з'єднуватися з голкою на кшталт кінець - в - кінець, мати гарні маніпуляційними властивостями;
розсмоктуватися зі швидкістю, що не перевищує швидкість утворення рубця;
володіти біосумісність.
За будовою нитки розрізняють:
мононитка (монофіламентна нитка) - однорідна за структурою в поперечному перерізі, має гладку поверхню;
поліном (поліфіламентні нитка) складається з декількох ниток і може бути крученою, плетених, комплексної (з полімерним покриттям).
За здатністю до біодеструкції нитки бувають:
розсмоктуються (кетгут, окцелон, кацелон, Вікріл, дексон, тощо);
нерассасивающіеся (капрон, поліамід, лавсан, нейлон, етібонд, М-дек, протоку, пропілен, суржілен, суржіпро, та ін)
У залежності від вихідної сировини розрізняють нитки:
натуральні:
а) розсмоктуються монофіламентні - кетгут (простий і хромований), серозофіл, сіліквормгут, хромований колаген;
б) не розсмоктуються поліфіламентні - шовк плетений (у тому числі з покриттями парафіном силіконом) і вощений, лине, каттон;
металеві нерассасивающіеся монофіламентні - танталові дужки і дріт, флексон, дріт з ніхромового стали, поліфіламентні сталевий дріт;
синтетичні з:
целюлози - розсмоктуються монофіламентні (окцелон, кацелон, Ріміні);
поліамідів - нерассасивающіеся монофіламентні (дермалон, Нілон, Етікон, етілон); мультифіламентні (капрон, нейлон); розсмоктуються (летілан, сегілон, супрамід, сутурамід);
поліефірів - нерассасивающіеся мультифіламентні (лавсан, астралі, мерсілен, стерильний, дакрон, тікрон, етібонд, тевдек, етіфлекс);
поліпропілену - нерассасивающіеся монофіламентні (поліетилен, протока);
полімеру гліколевої кислоти (поліглактіда) - розсмоктуються поліфіламентні (дексон, Вікріл, дезон плюс з покриттям);
поліоксанона (ПДС) - розсмоктувати монофіламентна нитка (Етікон).
При операціях в щелепно-лицевої області для зшивання м'яких тканин використовують різні види ниток. Для зшивання країв ран на шкірі застосовують всі види нерассасивающіеся матеріалів, крім металевих скоб і дроту, лавсану, шовку, а також розсмоктуються, крім кетгуту й колагену, для м'язів - все розсмоктуються матеріали, слизової оболонки - те ж саме.
В окремих випадках як на м'яз, слизову оболонку, так і на судини накладають нерассасивающіеся шви, що пов'язано з особливостями проведення хірургічного втручання, наприклад, при видаленні гемангіом, злоякісних пухлин, сильному натягу підлеглих тканин.
Вимоги до хірургічного вузлу:
Повинен бути, перш за все, міцним, надійним.
Не повинен занадто сильно стягувати рани, щоб не викликати некроз навколишніх тканин.
Не бути великим, щоб не формувати пролежні в які підлягають тканинах.
Довжина кінців вузла повинна бути достатньою для захоплення пінцетом їх при знятті швів.
Техніка накладання швів на рани щелепно-лицьової області.
дбайливе ставлення до країв зшиваємо рани;
прецизійність (точне зіставлення, адаптація) однойменних верств зшиваємо рани;
кожен шар тканини повинен бути вшитий відповідним видом нитки і швом;
довжина шкірної рани на одній стороні повинна бути дорівнює такої на іншій стороні або менше її, але з урахуванням еластичності шкіри, що дає можливість розтягнути край рани до необхідної довжини. Якщо невідповідність довжини країв рани значне, то необхідно застосувати местнопластіческіе прийоми, що дозволяють подовжити її край;
легке піднесений країв рани для попередження втягнення рубця в процесі контракції;
забезпечення пролонгованої дермальний опори для попередження розширення рубця в післяопераційному періоді;
виняток странгуляціонних міток від пролежнів лігатури на поверхні шкіри;
отстояния вкола голки від краю рани 1 мм, відстань між стібками - 2мм;
необхідно уникати утворення «залишкової порожнини».
Особливості первинної хірургічної обробки ран обличчя.
рання хірургічна обробка рани до 24 годин від початку травми;
остаточна хірургічна обробка рани в спеціалі-зований установі;
краю рани не січуться, відсікаються лише явно нежиттєздатні тканини;
вузькі ранові канали повністю не розсікаються;
сторонні тіла з рани видаляються, але пошук сторонніх тіл розташованих у важкодоступних місцях не вживають;
рани, проникаючі в порожнину рота, обов'язково ізолюються від ротової порожнини шляхом накладення глухих швів. Від вмісту порожнини рота необхідно захищати кісткову рану;
на рани століття, крил носа і губ, завжди накладають первинний шов незалежно від строків хірургічної обробки рани.
При ушивання ран на бічній поверхні особи, в підщелепної області вводять дренажі.
При пораненні, проникаючому в порожнину рота, перш за все, вшивають слизову оболонку, потім м'язи і шкіру.
При ранах губ зшивається м'яз, перший шов накладається на кордон шкіри та червоної облямівки губи.
При пошкодженні м'яких тканин обличчя, що поєднуються з травмою кісток, спочатку проводять обробку кісткової рани. При цьому видаляють осколки, не пов'язані з окістям, проводять репозицію уламків і їх іммобілізацію, ізолюють кісткову рану від вмісту порожнини рота. Потім приступають до хірургічної обробки м'яких тканин.
При пораненнях, що проникають в верхньощелепну пазуху, проводять ревізію пазухи, утворюють сполучення з ніжненосовим ходом, через який виводять Йодоформна тампон з пазухи. Після цього проводять хірургічну обробку рани обличчя з пошаровим накладенням швів.
При пошкодженні слинної залози спочатку накладаються шви на паренхіму залози, потім на капсулу, фасцію і шкіру.
При пошкодженні протоки слід створити умови для відтоку слини в порожнину рота. Для цього до центрального кінця протоки підводять гумовий дренаж, який виводять у порожнину рота. Дренаж віддаляється на 14 день. Центральний вивідний проток може бути зшитий на поліамідном катетері. При цьому зіставляються центральний і периферичний його ділянки.
Розтрощені підщелепна залоза може бути під час первинної хірургічної обробки рани вилучена, а привушна - зважаючи на складні анатомічних взаємовідносин з лицьовим нервом з приводу травми видаленню не підлягає.
При великих наскрізних дефектах м'яких тканин обличчя зближення країв рани майже завжди призводить до виражених деформацій особи. Хірургічну обробку ран слід закінчити їх «обшиванням», поєднуючи швами шкіру зі слизовою оболонкою. У подальшому проводять пластичне закриття дефекту.
При обширній травмі нижньої третини обличчя, дна порожнини рота, шиї необхідно накладення трахеостоми, а потім інтубація і первинна хірургічна обробка рани.
Рана в подглазничной області з великим дефектом не ушивається на «себе» паралельно ніжнеглазнічному краю, а ліквідується за рахунок викроювання додаткових клаптів (трикутних, язикообразних), які переміщують в місце дефекту і фіксують відповідним шовним матеріалом.
Після проведення первинної хірургічної обробки рани необхідно провести профілактику правця.
Особливості первинної хірургічної обробки ран укушених особи.
Антирабічна допомога надається у відповідності з наступними документами:
Інструкції з антивірусного обробці укушених і рваних ран завданих скаженими або підозрілими на сказ тваринами, (затверджена 13.11. 2001 МОЗ РБ);
наказ МОЗ СРСР № 654 від 13.12. 1989 «Про вдосконалення системи обліку окремих інфекційних та паразитарних захворювань»;
методичні рекомендації МОЗ РБ № 43-9804 від 27.07. 1998 р. «Застосування рифаміцинів для після-експозиційного комплексного лікування сказу».
Алгоритм дій лікаря при надходженні хворого з укушеним ранами:
Надати першу медичну допомогу;
Рясно промити рани, подряпини, садна, місця ослюнение струменем води з милом.
Провести антивірусну обробку ран у відповідності з методичними рекомендаціями МОЗ РБ № 43-9804 від 27.07. 1998 р. «Застосування рифаміцинів для послеекспозіціонного комплексного лікування сказу». Краї рани необхідно обколоти 30% розчином лінкоміцину з новокаїном. У післяопераційному періоді рифампіцин і лінкоміцин можуть бути застосовані перорально (лінкоміцин - по 0,25 р.3 рази на день протягом 5-7 днів, рифампіцин - 0,45 р.1 раз на день протягом 5-7 днів) або парентерально (лінкоміцин - внутрішньом'язово, рифампіцин - внутрішньовенно).
Обробити краї рани 5% йодною настойкою, накласти стерильну пов'язку.
Краї рани нанесені твариною протягом перших трьох днів не сікти і не зашивати. Проте, з урахуванням косметичної функції особи при укусах щепленими домашніми тваринами м'яких тканин обличчя, особливо у дітей, вважається можливим ПХО рани завершувати накладенням глухих швів.
Провести екстрену специфічну профілактику правця.
Зареєструвати хворого в Журналі приймального відділення (форма 001-у), а також у Журналі обліку звернулися за антирабічною допомогою.
При відсутності показання до госпіталізації направити хворого до травмпункту для відповідного антирабічного лікування.
Протягом 12 годин передати на кожного постарадавшего телефонограму і екстрене повідомлення (форма 058-у) в Міський центр гігієни та епідеміології.
У випадках госпіталізації потерпілих антирабічне лікування повинно проводитися під контролем лікаря-рабіолога. Укушені хворі повинні бути попереджені про серйозність можливих ускладнень.